ご利用申し込みにあたって

1. お申し込みについて
 特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)のご利用申し込みにあたっては「東京都の特別養護老人ホームにおける優先入所に関するガイドライン」 により、下記の書式で行う事と定められております。 つきましてはお手数をおかけ致しますが、 ご記入の上、ご送付またはFAX でお届け頂けますようお願い申し上げます。 なお、書式は以下よりダウンロードすることができます。

ご利用申し込み書ダウンロード

※ 「東京都の特別養護老人ホームにおける優先入所に関するガイドライン」
 平成14年7月1日厚生労働省社会保障審議会答申に基づき、 特別養護老人ホームの施設サービスを、利用ニーズの緊急度の高い方から優先的に提供することを目的に、 平成15年2月28日に東京都が策定したガイドライン。
(お申し込み書式について)

1 「ご利用申込書」
お申し込まれる方がご記入下さい。ご本人がご記入できない場合には、ご家族など 代理の方でも結構です。上記「ガイドライン」に基づいて受入順位を検討させて頂く ことになりますので、記入欄には漏れなくご記入下さい。

2 「介護老人福祉施設入所申し込みに伴う意見書」
ご本人担当の介護支援専門員(ケアマネージャー)の方にご記入頂く事と なっております。長期の入院その他により担当介護支援専門員がいない場合には、 当方までお問い合わせ下さい。

3 「介護保険被保険者証」の写し(コピー)
1〜3面までを広げてA4サイズでコピーしてください。

(資料請求)
 お問い合わせ、および入所申し込み関連資料(パンフレット等)をご希望される方は、 お電話または下記メールフォームよりご連絡ください。

e-mailアドレス  countryvilla-ome@mth.biglobe.ne.jp

申込の流れ
E- mailアドレス
E- mailアドレス(確認のためにもう一度)
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居宅介護支援事業所の場合は事業所名
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